DIARREA CRONICA PEDIATRICA

Definición
	Diarrea crónica es, por definición operacional, todo cuadro diarreico de duración superior a un mes. Como causa de consulta, este problema representa uno de los más frecuentes referidos al gastroenterólogo infantil y también es de presentación habitual en Pediatría general. En la práctica ambulatoria, el niño con este problema suele ser derivado al especialista con tardanza. La precocidad de la derivación debería ser el objetivo prioritario en estos casos, ya que las demoras influyen adversamente sobre el estado nutricional y demás índices de salud del niño, además de producir un gasto económico innecesario derivado de múltiples consultas, deambulación por diferentes médicos y duplicaciones de exámenes. Este capítulo se concentra en la diarrea crónica del paciente ambulatorio y excluye el síndrome diarreico de curso prolongado, y refractario, que representa una entidad con características muy especiales, visto en lactantes hospitalizados, y cuya frecuencia en nuestro país ha ido en pronunciado descenso. Por las razones aludidas, es conveniente que todo niño con diarrea crónica sea referido a un centro especializado. Aún cuando una proporción elevada de pacientes con el síndrome no muestran repercusiones sobre su estado nutricional, es importante evitar en ellos la iatrogenia, manifestada principalmente en el abuso de dietas excluyentes. En nuestro medio, es todavía válida la consideración de que la mayor parte de los pacientes con diarrea crónica genuina (aproximadamente 70% de los pacientes) tiene una de tres entidades: diarrea crónica "inespecífica" (a veces denominada diarrea crónica "funcional"), giardiasis o enfermedad celíaca. El conocer este perfil epidemiológico y poder dirigir la investigación del paciente de acuerdo a un plan abreviado y bien reglado, simplificará grandemente la labor del clínico enfrentado a este problema.
Causas de Diarrea Crónica
	Existen múltiples causas de diarrea crónica en pediatría que obedecen a muy diversos orígenes y mecanismos fisiopatológicos. Hay variadas aproximaciones o clasificaciones basadas en diversos parámetros; sin embargo desde el punto de vista clínico, las más útiles se basan en la edad del niño y en la presencia de mala absorción, manifestada como compromiso nutricional. La Tabla 3.1 resume las causas más importantes de diarrea crónica de acuerdo a la edad del paciente al momento de la presentación de la enfermedad. La tabla 3.2 describe algunas causas comunes de diarrea crónica de acuerdo a la presencia o no de mala absorción. Más adelante se describen aquellas entidades más frecuentes. Tabla 3.1 Causas de Diarrea Crónica según la edad del paciente menos de 6 meses 6 meses-3 años más de 3 años Alergias alimentarias Diarrea crónica inespecífica Giardiasis Fibrosis quística Giardiasis Otras enteroparasitosis Síndr. de intestino corto Otras enteroparasitosis Enfermedad celíaca Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa Enfermedad celíaca Diarrea sociada a antibióticos Diarrea asociada a antibióticos Enfermedad inflamatoria intestinal Alergias alimentarias Fibrosis quística Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa Tabla 3.2 Algunas causas de Diarrea Crónica de acuerdo al compromiso de la absorción intestinal que presentan A. Diarrea con mala absorción 1.- Condiciones que por lo general cursan con mala absorción acentuada de la mayoría de los nutrientes Enfermedad celíaca Fibrosis quística Síndrome de Shwachman Linfangiectasia intestinal 2.- Condiciones que cursan con mala absorción ocasional y generalmente moderada Giardiasis 3.- Condiciones que cursan con mala absorción específica de nutrientes Deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa B. Diarrea sin mala absorción Diarrea crónica inespecífica
Diarrea Crónica Inespecífica
	Por definición, esta entidad se presenta sin mala absorción de nutrientes y parece más bien ser secundaria a alteraciones de la motilidad intestinal. Es muy frecuente en la práctica pediátrica y se ve especialmente en niños de estratos medios y altos. El diagnóstico de diarrea inespecífica debe plantearse con razonable seguridad en todo paciente entre 6 y 36 meses de edad, que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes, disgregadas o semilíquidas con restos vegetales sin digerir, y en el cual no se ha comprobado impacto en el estado general y nutricional, así como tampoco una alteración de la absorción intestinal. Es necesario, también haber descartado algunas patologías alternativas, de relativa frecuencia, como giardiasis, criptosporidiosis o infección por Clostridium difficile . En la mayoría de los casos, el mecanismo de la diarrea parece estar vinculado al consumo excesivo de líquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.) o de golosinas o productos dietéticos que contienen fructosa o sorbitol, este último, un alcohol edulcorante no absorbible. También se ha propuesto una relación patogénica con la ingestión de dietas pobres en grasa y con transtornos de la motilidad intestinal. Con inusitada frecuencia, los niños con esta condición son sometidos a dietas excluyentes de lactosa o de otros componentes de los alimentos, con la idea equivocada de que padecen de una "intolerancia a lactosa". Ésta es una de las entidades más sobreevaluadas en la práctica clínica pediátrica y muy rara vez se presenta en un niño que no esté sufriendo una enteropatía específica que esté comprometiendo visiblemente su capacidad absortiva. Al imponer al paciente un tratamiento dietético muy excluyente se llega fácilmente a la iatrogenia, ya que los niños frenan su ascenso ponderal a causa de las variadas dietas restrictivas que reciben. El manejo racional de la diarrea crónica inespecífica debe basarse en la prescripción de un esquema de alimentación absolutamente normal, con supresión o reducción drástica de los líquidos o golosinas ya mencionados, así como también de los líquidos fríos y la ingestión frecuente de alimentos entre las comidas principales, con el objeto de evitar la hipermotilidad intestinal. El uso de antibióticos, medicamentos antidiarreicos y dietas de eliminación no tiene fundamentos racionales ni ventajas terapéuticas y debe por lo tanto evitarse. Junto con indicar una alimentación normal, el pediatra debe proporcionar su apoyo y consejo a la familia ya que, típicamente, los padres se muestran confusos y preocupados ante la persistencia del síntoma y los repetidos ensayos, infructuosos, de encontrarle una mejoría.
Giardasis
	Es la infección producida por el protozoo flagelado Giardia intestinalis (o Giardia lamblia ). En Chile esta parasitosis era la primera causa de diarrea crónica infantil en los años '70 y '80, de acuerdo a las experiencias de autores nacionales. Actualmente, parece seguir siendo de frecuente prevalencia, pero no hay cifras recientes. Su espectro clínico va desde los casos asintomáticos hasta la diarrea crónica con mala absorción. La giardiasis suele presentar más sintomatología a menor edad del huésped. La presencia o no de síntomas y de repercusiones en el huésped depende de la población de parásitos en el intestino, y de la capacidad defensiva del individuo. Probablemente, también sea importante la cepa de G. intestinalis involucrada. La mayor parte de los lactantes y preescolares infectados por este parásito tienen diarrea de moderada intensidad, una mala absorción intestinal subclínica o moderada, y pocas repercusiones sobre el estado nutricional. Los niños mayores muestran efectos mucho menos acentuados e incluso pueden ser asintomáticos. En general, la infección es autolimitada con permanencia del parásito hasta 9 meses. Sin embargo, la reinfección es frecuente. Es posible encontrar una respuesta inmune humoral, que no parece conferir especial protección al huésped. Los individuos con compromiso del estado inmune (inmunodeficiencias primarias como SIDA; inmunodeficiencias secundarias como tratamiento con drogas inmunosupresoras, etc.) tienen, a diferencia de los inmunocompetentes, giardiasis más frecuentes, graves y prolongadas. La modalidad más frecuente de presentación clínica de la infección en pacientes pediátricos, es la diarrea intermitente del lactante mayor o preescolar, acompañada de dolor cólico abdominal y generalmente desencadenada por la ingestión de alimentos. La patogenia de la giardiasis es continuo motivo de debate, ya que ninguna de las variadas hipótesis propuestas hasta el momento parece explicar por si sola los efectos clínicos inducidos por el protozoo, siendo probable que éste actúe a través de una combinación de diversos factores patogénicos. La repercusión de la infección por G. intestinalis en el intestino delgado es habitualmente leve al examen histológico con microscopio de luz. La atrofia severa de las vellosidades, es un hecho muy raro, sólo presente en algunos individuos con inmunodeficiencias graves. A pesar de que la forma habitual y más práctica de investigar giardiasis es mediante el examen coproparasitológico seriado, debe tenerse en cuenta que este procedimiento - por diversas razones - puede subestimar la infección hasta en un 40% de los casos. De ahí a que se haya propuesto el tratamiento empírico cuando en un paciente con fuerte sospecha clínica y epidemiológica de giardiasis (como por ejemplo en un niño que asiste a Sala-Cuna o Jardín Infantil) se encuentra negatividad del examen coproparasitológico. Otros exámenes, no disponibles aún en nuestro medio tienen una alta sensibilidad y especificidad, como el ELISA en deposiciones. Al efectuarse un tratamiento empírico, debe tenerse en cuenta que puede ocurrir mejoría por razones ajenas a la presunta erradicación de la G. intestinalis , si se usa metronidazol; este fármaco es activo entre otros, contra el C. difficile , la E. histolytica y los anaerobios. Si, por otra parte, se ha usado furazolidona, puede estarse tratando una infección por alguna cepa patogénica de E. coli.
Enfermedad Celíaca
	Aunque menos frecuente que las enteroparasitosis y la diarrea crónica inespecífica, como etiología de diarrea crónica en niños chilenos, esta condición parece todavía ser la primera causa de mala absorción grave con desnutrición severa y retardo del crecimiento en pacientes vistos en servicios de gastroenterología infantil de nuestro país. En todo caso, su frecuencia parece estar disminuyendo aunque es posible que se esté subdiagnosticando una sustancial proporción de casos. No hay cifras actualizadas que permitan basarse en conclusiones más firmes. De acuerdo al consenso a que ha llegado la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición, la enfermedad celíaca se define por las siguientes características. Alteración permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten (contenido en los cereales trigo, avena, cebada y centeno). Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluír totalmente el gluten de la dieta. Recaída ante la reintroducción del gluten, con reaparición de las lesiones histológicas intestinales características. Aunque hay considerable variación entre un paciente y otro en cuanto a la edad de aparición y al tipo y severidad de las manifestaciones clínicas predominantes, lo habitual es que los síntomas se evidencien en el 2 o 3er semestre de la vida, después de un intervalo variable de latencia, que sigue a la introducción del gluten en la dieta. Por lo general, la diarrea se inicia en forma insidiosa, siendo las deposiciones característicamente voluminosas, pastosas, fétidas y grasosas, aunque en ocasiones sean francamente líquidas y ácidas. No se raro que en esta última situación el paciente sea admitido al hospital con el diagnóstico de diarrea aguda o prolongada. En forma progresiva, se va deteriorando el estado nutricional del paciente, comprometiéndose inicialmente el peso y más tarde, la estatura. Al cuadro descrito se suelen agregar: vómitos, anorexia, distensión abdominal, irritabilidad, atrofia muscular, palidez y otros signos y síntomas que configuran, a la larga, el aspecto típico con que se ha descrito al niño celíaco. Es de hacer notar que los enfermos celíacos típicos - "de libro" - son pacientes en los cuales se ha esperado mucho antes de tomarse medidas oportunas, y han llegado ya a tener un grave deterioro de su condición general. Ocasionalmente, el paciente se presenta al médico con un cuadro atípico y el motivo de consulta puede ser distinto: retardo del crecimiento en escolares y adolescentes, pubertad retardada, anemia refractaria a la terapia habitual, vómitos recurrentes, distensión abdominal, manifestaciones psiquiátricas semejantes al autismo, etc. (Tabla 3.3). Tabla 3.3 Presentación Clínica de la Enfermedad Celíaca A.- Típica 1) Diarrea crónica (esteatorrea) de iniciación insidiosa, con compromiso secundario y progresivo del peso y luego de la talla. 2) Iniciación más frecuente en el 2 ó 3er semestre de la vida. 3) Vómitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento. 4) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez de piel y mucosas. B.- Atípica 1) Iniciación tardía o presentación sin diarrea aparente, con otros síntomas predominantes o únicos: anemia, baja estatura, problemas psiquiátricos, infertilidad, raquitismo, etc. 2) Iniciación muy precoz, con síndrome diarreico de evolución prolongada "intratable" 3) Crisis celíaca En nuestro medio suele transcurrir un tiempo considerable entre la aparición de las manifestaciones clínicas y el momento en que el niño es referido al especialista para su evaluación. Así son frecuentes las instancias en que sólo una de las manifestaciones predominantes del cuadro, la desnutrición calórico-proteica, ocupa la atención del personal encargado de la atención primaria del niño y se pasa por salto la necesidad de identificar y tratar la causa del problema, concentrándose los esfuerzos en cambio, en el seguimiento rutinario del paciente, al cual se le ha adscrito al programa de desnutridos. El bajo índice de sospecha con respecto a esta enfermedad, (y en ocasiones la deficiente coordinación de las intervenciones de salud en el nivel primario) resulta en una derivación tardía del paciente al especialista. Por esta razón, el tratamiento es menos efectivo, por haberse ya producido las secuelas antropométricas parcialmente reversibles de una desnutrición crónica, al mismo tiempo que se encuentra una mayor resistencia por parte del enfermo a cumplir con la dieta prescrita . Típicamente, al microscopio de luz la lesión histológica de la enfermedad celíaca se caracteriza por: a) atrofia de las vellosidades del intestino delgado, con conservación del grosor total de la mucosa, a expensas de un marcado aumento de la profundidad de las criptas b) irregularidades de las células epiteliales, que adoptan una forma cuboídea, dándole un aspecto seudoestratificado al epitelio de revestimiento c) intensa infiltración de la lámina propria con linfocitos y células plasmáticas, a lo que se suma la presencia de numerosos linfocitos que migran a través del epitelio. Este aspecto histopatológico es más acentuado en el intestino proximal y va desapareciendo a medida que se avanza en el sentido distal. Estas alteraciones son características de la enfermedad celíaca y permiten documentar el diagnóstico cuando éste ha sido postulado en base a elementos clínicos y de laboratorio. Sin embargo ellas no son patognomónicas ya que pueden presentarse ocasionalmente en otras condiciones. No obstante esta aparente falta de especificidad, debe tenerse en cuenta que, en nuestro medio, es realmente excepcional que un niño con una historia clínica de diarrea crónica con mala absorción, que exhiba una mucosa intestinal plana, y que mejore con una dieta desprovista de gluten, no tenga una enfermedad celíaca. Este hecho es una garantía para el clínico ya que da a éste un alto grado de certeza respecto a que realmente está en presencia de un caso de enfermedad celíaca, al momento de documentar en un paciente con una historia clínica típica, las alteraciones histológicas características en la primera biopsia y luego ser testigo de la mejoría inducida por la dieta. El mecanismo por el cual el gluten daña la mucosa intestinal no está totalmente claro, pero se sabe que una de las fracciones polipeptídicas del gluten: la gliadina, es el mediador de la reacción local que lleva a daño progresivo de la mucosa, a través de la producción de anticuerpos específicos contra el gluten. En los individuos genéticamente predispuestos a desarrollar la enfermedad, la molécula de gliadina se fijaría específicamente a receptores de membrana de la mucosa intestinal. Posteriormente, la gliadina (o una fracción de ella) se uniría a inmunocitos de la lámina propria, los que se sensibilizarían a la proteína y producirían el resultado descrito. La incidencia de la enfermedad varía ampliamente entre diversos países, regiones y grupos étnicos. El oeste, norte y centro de Europa muestran altas incidencias de la enfermedad, al igual que Australia y Canadá. En Estados Unidos se la diagnostica con mucho menor frecuencia. En nuestro país se ha calculado una incidencia de 1 por cada 1.500 a 2.500 nacidos vivos, en Santiago. El diagnóstico de la enfermedad requiere en todos los casos, la comprobación histológica de las alteraciones intestinales características de la enfermedad, mediante una biopsia peroral o endoscópica de duodeno o yeyuno (Tabla 4). Lamentablemente aún es frecuente encontrar en la práctica médica la existencia de los llamados "ensayos clínicos", en los cuales se excluye empíricamente el gluten de la dieta en pacientes con diarrea crónica de etiología poco clara. Tal actitud genera indudable confusión en médicos, pacientes y familiares de éstos. La prescindencia de la biopsia intestinal en el diagnóstico de la enfermedad celíaca lleva a sobrediagnóstico en algunos casos (como en la situación antes descrita) y a subdiagnóstico en otros. Como en toda enfermedad crónica de consecuencias potencialmente graves, el diagnóstico debe descansar sobre bases sólidas e incuestionables. Con el objeto de seleccionar pacientes para una biopsia intestinal, se ha tendido a usar exámenes de evaluación de absorción intestinal (xilosa, caroteno), y más recientemente, otros que determinan la presencia de ciertos anticuerpos más o menos característicos de la enfermedad celíaca. Entre estos últimos cabe mencionar los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y muy especialmente antiendomisio. A todos ellos se les ha atribuído alta sensibilidad y especificidad. En el caso de los anticuerpos antiendomisio, la sensibilidad parece acercarse al 100% y la especificidad pasa de 90%. Sin embargo estas cifras de la literatura no pueden automáticamente extrapolarse a todos los laboratorios, ya que las pruebas mencionadas tienen rigurosas exigencias técnicas y deben ser apropiadamente validadas en una población local, antes de ser usadas comercialmente en dicho grupo. Tabla 3.4 Definición y criterio diagnóstico de Enfermedad Celíaca A.- Definición Intolerancia permanente al gluten de la dieta, que produce una enteropatía, caracterizada por atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado y que lleva a diarrea crónica con mala absorción. B. Criterio Diagnóstico (Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición) Primera biopsia Mucosa intestinal plana en un paciente que consume gluten (y que presenta manifestaciones clínicas y bioquímicas compatibles con un síndrome de mala absorción) Segunda biopsia Mejoría clínica, bioquímica e histológica después de suprimir totalmente el gluten de la dieta: Tercera biopsia Recaída histológica (y bioquímica) al reintroducir gluten a la dieta. (No es un objetivo de la contraprueba, ni es deseable, el inducir recaída clínica) Con respecto al tratamiento de la enfermedad celíaca, para obtenerse una remisión completa de las anormalidades clínicas, bioquímicas e histológicas, el paciente debe eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta. La aparente tolerancia que algunos adolescentes o adultos celíacos desarrollan al transgredir el régimen es engañosa, puesto que se limita sólo a las manifestaciones clínicas más visibles, manteniéndose las lesiones histológicas, un grado variable de mala absorción y la predisposición a complicaciones. Entre estas últimas cabe mencionar el retardo del crecimiento, el retraso de la pubertad, la infertilidad, la anemia, y la proclividad a desarrollar - varias décadas más tarde - ciertas neoplasias del aparato digestivo. La acción coordinada de médicos, nutricionistas y voluntarios de la comunidad, permite conseguir los objetivos terapéuticos deseados y minimizar los efectos deletéreos a corto y a largo plazo. A la indicación de supresión del gluten, debe sumarse la prescripción de minerales (hierro, zinc, potasio en ciertos caos) y vitaminas (especialmente las vitaminas liposolubles), nutrientes todos que están en carencia en el paciente celíaco.
Criptosporidiosis
	Es la infección producida por el Cryptosporidium parvum , un protozoo, que infecta a los humanos y a varias especies animales. La forma infectante es el ooquiste, de 3 micrones de diámetro. Como los ooquistes se eliminan por las deposiciones, el mecanismo de trasmisión de la criptosporidiosis, es fecal-oral, tal como el de la giardiasis y otras enteroparasitosis. La incidencia de la infección es relativamente alta en Salas-cuna y jardines infantiles. Alrededor del 50% de los niños que excretan sólo Cryptosporidium en las heces presentan diarrea crónica, que en la mayor parte de los casos ocurre en los dos primeros años de vida. La criptosporidiosis intestinal se caracteriza por diarrea líquida más o menos profusa, en cierto modo indistinguible de la diarrea provocada por otros patógenos, pero al igual que la giardiasis, puede ser asintomática en algunos individuos. Además de la diarrea se ha descrito: fiebre baja, anorexia, náuseas y decaimiento. Se ha descrito una enteropatía leve a moderada en los niños inmunocompetentes con criptosporidiosis, sometidos a biopsia duodenal y la mayoría de ellos muestran adherencia del parásito al ribete estriado. En la mayor parte de los individuos sanos, la criptosporidiosis intestinal es autolimitada. Los sujetos inmunodeficientes con criptosporidiosis, por otra parte, manifiestan una enfermedad muy grave y prolongada. Inclusive, algunos presentan complicaciones biliares, a causa de la infección del tracto biliar por el parásito. Al igual que en giardiasis, mientras menor es el paciente, mayor frecuencia e intensidad de síntomas presenta. En algunos brotes en Salas-Cuna o jardines infantiles, los episodios de diarrea han durado hasta 4 semanas. En Chile, alrededor de un 5 a 10% de los niños con diarrea, hospitalizados por esta causa, o que enferman de diarrea mientras permanecen en el hospital, tienen C. parvum en sus heces, habitualmente como único microorganismo, aunque en otras ocasiones se asocia con otros. No parece haber un fármaco que erradique con seguridad el Cryptosporidium . Se han comunicado resultados favorables en informes anecdóticos, sobre uso de azitromicina en niños con cáncer, afectados de diarrea asociada a Cryptosporidium , que no respondía a otras medidas. También se ha usado espiromicina para erradicar el parásito, con resultados variables.
Diarrea asociada a antibioticos
	Esta entidad produce sus efectos a través de diversos mecanismos. Uno de ellos es la erradicación de la flora intestinal que coopera en el "rescate" y recuperación de hidratos de carbono no absorbidos, en el lumen intestinal. En este caso se produce diarrea, principalmente por una mala absorción temporal de hidratos de carbono. Sin embargo, la forma más conocida de diarrea asociada a uso de antibióticos es la vinculada al Clostridium difficile , bacteria que se sobreimplanta en el intestino grueso al ser eliminada la flora residente y actúa por un mecanismo diferente al recién descrito, ya que lo hace por medio de toxinas. En los últimos años ha sido cada vez más claro que el C. difficile puede producir infecciones de muy variada repercusión clínica: desde diarreas leves e intermitentes, hasta la característica y gravísima colitis seudomembranosa. Este germen actúa a través de la presencia de 2 potentes exotoxinas (A y B), cuya presencia en las heces, (determinada por un ensayo de citotoxidad en fibroblastos que detecta la toxina B), permite confirmar el diagnóstico, ya que la positividad del cultivo para el patógeno no indica necesariamente la producción de toxina. Un método alternativo es un inmunoensayo enzimático (ELISA) para ambas toxinas. En nuestro medio no hay estadísticas confiables sobre la frecuencia de la infección clínica por C. difficile en niños, pero es probable que ésta sea relativamente alta. En la mayoría de los neonatos la presencia de toxina de C. difficile fecal no está asociada a síntomas probablemente por la carencia del receptor para la toxina, en contraste con los niños mayores, especialmente a partir de los 6 años, en que las cepas de C. difficile productoras de toxinas, ocasionan diarreas recurrentes, meteorismo, dolor abdominal e inclusive, prolapso rectal. En la mayoría de los pacientes afectados, la infección parece no llegar a adoptar la modalidad de colitis seudomembranosa, y el compromiso endocópico e histológico de la mucosa del colon corresponde más bien al de una colitis inespecífica y de poca extensión. La responsabilidad clínica del C. difficile en la diarreas mencionadas se confirma por la positividad de las toxinas correspondientes en las heces del paciente. Esta prueba está disponible sólo en contados laboratorios en nuestro país. Una estrategia terapéutica actualizada y particularmente práctica contempla el uso de metronidazol, que puede repetirse una segunda y hasta una tercera vez, si el paciente recae con la toxina del C. difficile , dejando el empleo de vancomicina para los casos (inusuales) de resistencia comprobada al metronidazol. El objetivo es eliminar la fuente de toxinas y permitir la recuperación del epitelio ya dañado por las toxinas liberadas.
Intolerancia a carbohidratos
	La intolerancia a carbohidratos es la manifestación de una deficiencia enzimática primaria (congénita) o secundaria (adquirida) que afecta la digestión o absorción de los carbohidratos. En la práctica clínica la única deficiencia primarias de cierta frecuencia es la intolerancia primaria a la sacarosa por deficiencia congénita de la disacaridasa sacarasa/isomaltasa (también denominada sacarasa-alfadextrinasa). En esta entidad, la diarrea comienza con las primeras ingestiones de alimentos con sacarosa (azúcar de caña), tales como: fórmulas lácteas, jugos o postres. Las heces son característicamente ácidas (ph menor o igual a 5,5), y contienen además, elevadas concentraciones de sustancias reductoras (especialmente si la prueba se hace tras hidrólisis ácida y en calor.) Esta entidad suele ser pasada por alto, y diagnosticada, erróneamente como una intolerancia secundaria a lactosa, por lo que los pacientes suelen ser objeto de variados cambios empíricos de la dieta, derivándose generalmente tarde al especialista, ya con desnutrición establecida. Otras deficiencias primarias que han sido descritas son las raras condiciones en que hay déficit congénito en el transporte de monosacáridos. La deficiencia congénita de lactasa practicamente no ha sido descrita, excepto por unos escasos y dudosos informes que se remontan a décadas atrás. Las deficiencias secundarias de disacaridasas son la consecuencia de lesiones anatómicas que dañan la mucosa y por tanto el ribete en cepillo donde estas enzimas normalmente se ubican. Estas lesiones teóricamente ocurren en caso de infecciones intestinales, inflamación crónica del intestino delgado, y en cualquier enfermedad que altere la estructura normal de la vellosidades, conduciendo a un déficit en la expresión de las enzimas de ubicación más superficial inicialmente, (lactasa) y luego en aquellas ubicadas más profundamente en la vellosidad (sacarasa/isomaltasa y glucoamilasa), en casos de daño más marcado. La naturaleza no invasora de la mayoría de las infecciones del intestino delgado, así como su distribución parcelar, determinan que estas consideraciones teóricas no tengan mayor relevancia en la practica clínica, siendo la intolerancia secundaria a la lactosa más bien un epifenómeno que no debiera inducir a "tentaciones" terapéuticas innecesarias. En subgrupos específicos, como niños previamente desnutridos o en casos de diarrea prolongada muy severa, estos factores tienen cierto papel fisiopatológico. Finalmente existe una entidad llamada intolerancia "racial" a la lactosa o de tardía aparición o "tipo adulto", que corresponde a la declinación fisiológica de la lactasa durante la niñez, que sucede con distinta frecuencia en algunas poblaciones étnicas. Estos niños mayores y adolescentes experimentan diarrea explosiva, dolor y distensión abdominal después de la ingestión de productos lácteos. El uso de aditivos enzimáticos (lactasa en gotas o tabletas) a los productos lácteos al momento de consumirlos reduce la tasa de lactasa potencialmente productora de síntomas. Esta entidad no se presenta antes de los 4-5 años de edad y su frecuencia no está bien estudiada en nuestro medio.
Enfermedades inflamatorias intestinales
	La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las 2 formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal. La colitis ulcerosa se caracteriza por compromiso continuo de la mucosa rectal y colónica, con leve inflamación en la submucosa pero sin afectar la capa muscular y serosa de la pared intestinal. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y causar inflamación transmural de la pared intestinal. La mayoría de los casos pediátricos se presentan en niños mayores de 10 años; sin embargo la enfermedad inflamatoria intestinal ha sido descrita inclusive en lactantes. Los mecanismos fisiopatológicos de éstas enfermedades son desconocidos, pero es probable que ciertos factores genéticos establezcan susceptibilidad y la enfermedad se desencadene por factores externos tales como infecciones, agentes ambientales o de la dieta, en el contexto de un sistema inmune alterado. La características epidemiológicas de ambas entidades son similares, pero diferencias clínicas, radiológicas e histológicas permiten hacer el diagnóstico diferencial en la mayoría de los casos. Dolor abdominal, pérdida de peso, vómito, nausea, y enfermedad perianal son comunes en la enfermedad de Crohn, mientras que diarrea y hematoquezia es más frecuente en colitis ulcerosa. Manifestaciones extraintestinales (iridociclitis, artritits, dermatitis, etc.) son comunes en ambas entidades. Biopsias obtenidas a través de una colonoscopía si bien no patognomónicas, ayudan en el diagnóstico diferencial. Finalmente, estudios radiológicos contrastados documentan la extensión de la enfermedad en el intestino delgado o la extensión en el colon, asi como la presencia de secuelas (estenosis) o complicaciones (megacolon tóxico). Estos niños deben ser referidos precozmente al especialista ya que el manejo es complejo e involucra el uso de esteroides, 5-ASA (derivados del ácido 5-amino-salicílico), antibióticos e inmunosupresores, asi como también terapia nutricional intensiva, apoyo sicológico, y cirugía en el caso de complicaciones o como alternativa terapéutica en casos refractarios a terapia médica.
Fibrosis Quística del Páncreas (FQ)
	Esta enfermedad genética, multisistémica y progresiva consiste básicamente en una tubulopatía obstructiva que afecta múltiples órganos, especialmente páncreas, pulmones, hígado, tubo digestivo, aparato reproductivo y glándulas sudoríparas. Es la etiología más frecuente de insuficiencia pancreática exocrina en la infancia y, consecuentemente, una causa importante de desnutrición progresiva e insuficiencia pulmonar irreversible en niños y adolescentes. Constituye la enfermedad de origen genético, de evolución irreversible, más frecuente en el grupo étnico "caucásico". Se transmite de un modo autosómico recesivo. El gen de la FQ se ubica en el cromosoma 7; su producto es una proteína conocida en inglés por la sigla de CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Numerosas mutaciones, actualmente conocidas, pueden afectar la producción o la función de esta proteína. De ellas, la mutación más frecuentemente descrita es la F 508 (delta F508), que da cuenta de alrededor de 70% de los genes mutantes en pacientes con FQ en América del Norte, del 80% de aquéllos de Europa del Norte, pero de menos del 50% en Europa del Sur y de alrededor de sólo el 30% en nuestro país. Para el diagnóstico de FQ se requiere de un resultado anormalmente alto en el examen de electrólitos del sudor (sodio o cloro 60 mEq/l), habiendo uno o más de los siguientes elementos clínicos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina o una historia familiar positiva de FQ. Por la gran variedad de mutaciones conocidas, el diagnóstico genético de FQ no es siempre posible o práctico en todos los pacientes. La patogenia de los defectos en la digestión-absorción de nutrientes reside principalmente en una insuficiencia pancreática exocrina - resultante de progresiva fibrosis pancreática - que afecta a cerca del 85% de los pacientes con FQ. Inclusive, de los que en un momento dado aparecen con suficiencia pancreática, un porcentaje desarrolla subsecuentemente insuficiencia. Los individuos homozigotos para la mutación F 508 tienen una altísima posibilidad de tener insuficiencia pancreática. La secreción enzimática del páncreas exocrino - especialmente de amilasa, tripsina y lipasa - generalmente es inferior al 2% del nivel normal, y la secreción ductular de bicarbonato está también considerablemente reducida. Este último fenómeno resulta en una inadecuada alcalinización del lumen duodenal, lo que su vez facilita la inactivación de lipasa y favorece la precipitación de sales biliares, lo que coopera más aún a la patogenia de la mala absorción. La esteatorrea, a su vez, contribuye a la pérdida de sales biliares y ácidos biliares. Los niños con FQ se desnutren por varios mecanismos: a) Mala absorción de nutrientes b) Infecciones respiratorias recurrentes c) Aumento del gasto energético. Se ha calculado que este gasto se aproxima al 150% de las recomendaciones estándar para sujetos de la misma edad, sexo, peso corporal y actividad física d) Inadecuada ingesta calórica:. Contrariamente a la creencia generalizada, los pacientes con FQ son generalmente inapetentes, a causa de las frecuentes exacerbaciones de infecciones respiratorias, tos emetizante, dolor abdominal, efectos colaterales de los medicamentos, etc. A esto se agrega la tendencia - aún ampliamente extendida - de tratar a los pacientes con FQ con dietas pobres en grasa y por ello hipocalóricas, monótonas e insípidas, lo que agrega un componente iatrogénico a la ingesta ya notoriamente insuficiente de energía. Por último, en no pocas ocasiones el adolescente con FQ tiene un sentido distorsionado de su imagen corporal, lo que lo lleva a limitar aún más su ingesta, de manera similar a lo que sucede en los pacientes con anorexia nerviosa. La desnutrición progresiva en el paciente con FQ comienza a ser evidente en los primeros meses de vida, configurando una curva de peso típica que se desvía progresivamente de la curva estándar de los niños del mismo sexo y edad. Como en otras afecciones que comprometen el estado nutricional, después de un tiempo en que el compromiso del peso es el hecho saliente, se hace notar el impacto negativo sobre la estatura. En algunos pacientes menores de seis meses, la forma de presentación de la FQ. está dada por la tríada de desnutrición proteico-energética, anemia y edema por hipoalbuminemia. También las carencias de micronutrientes son habituales. La deficiencia de vitamina E y de ácidos grasos esenciales, por ejemplo, son particularmente prevalentes, aunque a menudo son subdiagnosticadas. El adecuado control de las infecciones pulmonares, el suministro de enzimas pancreáticas y de preparados multivitamínicos y minerales, la ingesta de una dieta hipercalórica e hiperproteica y en ciertos casos, el apoyo nutricional intensivo, son intervenciones que al producir efectos favorables en el área nutricional en pacientes con FQ, pueden mejorar sustancialmente la calidad de vida e incluso la sobrevida de estos enfermos. En las últimas décadas se han popularizado los preparados enzimáticos que constan de microesferas recubiertas que se disuelven en el duodeno y son resistentes al pH gástrico. Aunque estas preparaciones han mejorado considerablemente los efectos de la suplementación enzimática, aún no consiguen corregir del todo la esteatorrea. Con el intento de mejorar este punto, se han usado inhibidores del ácido gástrico (cimetidina, ranitidina), taurina y otras preparaciones, con resultados favorables en algunos casos. Más recientemente han aparecido en el mercado unos preparados enzimáticos con elevadas concentraciones de enzimas, que han significado un aporte práctico al esquema terapéutico. En los últimos años se han descrito varios casos de una nueva complicación de FQ, que consiste en necrosis y fibrosis de la pared del colon en individuos que ingieren muy elevadas concentraciones de enzimas pancreáticas. Esta complicación enfatiza la necesidad de formular las dosis de enzimas en forma prudente, ajustándola a las necesidades de cada individuo, y no prescribir dosis altas sin un adecuado fundamento y evaluación preliminar.
Otras etiologías de diarrea crónica
	Los protozoos Dientam ba fragilis y Blastocystis hominis , que han sido objeto de creciente atención en los últimos años, parecieran ser patógenos, en ciertas situaciones, aunque en este punto no se ha alcanzado aún acuerdo general. Un grupo variable de pacientes presentan diarrea crónica como principal manifestación de una enfermedad metabólica, tal como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal y otras. Los lactantes y niños mayores pueden presentar diarrea crónica como manifestación de una anormalidad anatómica como malrotación, estenosis, o síndrome de intestino corto. En todos ellos, ciertos factores anatómicos y funcionales se combinan para producir diarrea. El sobrecrecimiento bacteriano se asocia frequentemente a las lesiones antes mencionadas para producir o agravar la diarrea. En ciertas circunstancias, los recién nacidos y lactantes pueden presentar diarrea como principal manifestación de una enterocolitis , ya sea una enterocolitis necrotizante, una enterocolitis en la enfermedad de Hirschsprung, o alergia a la proteina de la leche de vaca. La insuficiencia pancreática se manifiesta como diarrea no sólo en la FQ, ya descrita, sino también en otras enfermedades menos frecuentes, como el síndrome de Shwachman-Diamond, la deficiencia congénita de lipasa o de tripsinógeno. Ciertos tumores pueden producir diarrea crónica como consecuencia de una anormalidad anatómica (linfoma) o como consecuencia de excesiva producción de un secretagogo (tumores neuroendocrinos: VIPoma, Síndrome de Zollinger-Ellison, etc.) Existen muchas otras entidades en la práctica clínica que también pueden presentarse como diarrea crónica y que no deben ser olvidadas: inmunodeficiencias primarias o secundarias, diarrea facticia, linfangiectasia intestinal y abetalipoproteinemia.
Aproximación al paciente con diarrea crónica
	Anamnesis: Una historia clínica completa e inquisitiva es el eje en la aproximación diagnóstica del paciente con diarrea crónica y suele dar un alto índice predictivo si se siguen los pasos correctos en su obtención. Es vital una descripción cronológica detallada de la historia alimentaria y del crecimiento y desarrollo del niño, ojalá graficados en curvas estándar. Exámen físico: particularmente importante evaluar el estado nutricional del paciente, consignando los índices antropométricos y las carencias específicas que puedan existir. Al examen físico debe ponerse especial atención a la evaluación del desarrollo muscular y del tejido adiposo subcutáneo, a la presencia de edema, hipocratismo, alteraciones de la piel y mucosas, signos de enfermedad bronquial obstructiva, distensión abdominal por meteorismo, cicatrices quirúrgicas abdominales, masas patológicas y hallazgos al tacto rectal. La estatura y el peso deben ser valoradas en relación a la edad del paciente y el peso, además, en relación a la talla. Es frecuente que los pacientes con mala absorción intestinal y desnutrición secundaria de larga data presenten peso y estatura bajos en relación a la edad pero que el peso para la talla sea considerado como normal. El deterioro nutricional crónico podría ser subestimado si el examinador se basa sólo en el peso para la talla en los pacientes en edad escolar. Exámenes de laboratorio: Como existe una gran diversidad etiológica en la diarrea crónica, la solicitud de exámenes complementarios en niños debe ser altamente individualizada y basada en los elementos anamnésticos y del examen físico. Algunos exámenes están dirigidos a evaluar la presencia de mala absorción y el consecuente compromiso nutricional, mientras que otros están dirigidos a evaluar distintas alternativas etiológicas. 1) Exámenes que evalúan mala absorción a) Generales. La sospecha de mala absorción se puede apoyar bioquímicamente mediante la determinación del caroteno sérico y de la d-xilosa sérica de 1 hora. Debe recordarse que si un lactante no ha estado recibiendo una alimentación sólida estable, por lo menos durante tres o cuatro meses, es poco probable que pueda tener niveles séricos "normales" de caroteno (> 100 g/dl ). Por esta razón no es apropiado hacer este examen en lactantes menores de siete u ocho meses ya que puede generar una falsa impresión de anormalidad de la absorción intestinal. La prueba de "sobrecarga" de caroteno no ha sido bien estandarizada ni es práctica de realizar (especialmente en el nivel primario de pocos recursos), por lo que es preferible, ante la duda, derivar al paciente a un servicio especializado. La "sobrecarga" puede hacerse suministrando al niño jugo de zanahoria por lo menos durante 15 días, en volúmenes de 100 cc./día, pero debe enfatizarse que la interpretación de los resultados es hasta el momento arbitraria. Muchos laboratorios clínicos realizan la determinación del caroteno sérico sin las debidas especificaciones técnicas ni controles de calidad por lo que los resultados no son confiables. La prueba de la d-xilosa sérica de 1 hora es cara y relativamente difícil de realizar, por lo que su uso está restringido a unos pocos centros especializados. En enfermedades que alteren estructuralmente la mucosa intestinal absortiva (ej.: enfermedad celíaca y otras varias enteropatías), tanto el caroteno como la d-xilosa mostrarán valores anormalmente bajos. En cambio, en condiciones que determinen una mala absorción solamente preparietal (fibrosis quística) o postparietal (linfangiectasia intestinal), estará alterado el caroteno pero no la d-xilosa. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal tiende a deprimir los niveles de xilosa, aparentemente por excesivo consumo de esta sustancia por parte de las bacterias. Si el vaciamiento gástrico es muy lento, esto podría demorar la absorción de la d-xilosa, generando valores séricos bajos, que podrían mal interpretarse como secundarios a mala absorción. b) Mala absorción de grasas. La cuantificación de la pérdida fecal de grasas (según el método de van de Kamer y cols.) es estéticamente ingrata y técnicamente tediosa. Tiene un valor innegable con fines de investigación, pero en el ejercicio clínico diario, especialmente ambulatorio, obviamente no es un examen práctico. En la literatura se ha preconizado el uso de la prueba denominada "esteatocrito", en la investigación de esteatorrea. Sin embargo, no ha sido un examen muy reproducible en la práctica y algunos centros informan de dificultades en su validación. c) Mala absorción de carbohidratos. La medición del pH y sustancias reductoras fecales constituyen pruebas in vitro en la investigación de la mala absorción de hidratos de carbono. Como tales, tienen defectos que las invalidan como exámenes apropiados en la toma de decisiones terapéuticas. Con frecuencia se las pondera como indicadoras de "intolerancia a hidratos de carbono", que es un concepto clínico mucho más elaborado que lo que estas pruebas pueden entregar. Las pruebas de tolerancia a diversos carbohidratos permiten dirigir una sospecha clínica específica - por ejemplo la de una deficiencia congénita de sacarasa e isomaltasa - a su eventual confirmación etiológica, la que requerirá en último término de una determinación cuantitativa de las actividades disacaridásicas de la mucosa intestinal para documentar el defecto básico. La prueba más confiable actualmente en el diagnóstico de la mala absorción de hidratos de carbono, en pacientes preescolares y escolares es la medición de hidrógeno (H2) en aire espirado, luego de una carga oral del carbohidrato en estudio. 2) Examenes que evalúan etiologías Ciertos exámenes generales que pueden ser útiles en la investigación etiológica del paciente con diarrea crónica son el hemograma, la determinación de la albúmina sérica y de las otras fracciones de proteínas plasmáticas (incluyendo las varias clases de inmunoglobulinas) y el perfil bioquímico como screening de enfermedades sistémicas y como complemento en la evaluación nutricional. Como las enteroparasitosis constituyen una causa frecuente de diarrea crónica infantil en nuestro medio, es necesario investigarlas mediante exámenes seriados de deposiciones. El hallazgo de un parásito fecal, sin embargo, no garantiza en forma automática que éste sea el responsable del problema, por la alta frecuencia de infección parasitaria, en muchos casos en forma de portación asintomática. Los exámenes parasitológicos convencionales subestiman la Giardia intestinalis en un porcentaje variable de los casos, por lo que, en ciertas instancias bien calificadas en que hay sospechas de esta infección, puede justificarse realizar un tratamiento empírico. Los exámenes parasitológicos habituales no reconocen la presencia del criptosporidio; si desea investigarse este parásito debe solicitarse la tinción de Ziehl-Nielssen. La determinación de electrolitos en sudor mediante el clásico método de Gibson & Cooke es la prueba definitiva de la fibrosis quística del páncreas y debe solicitarse en todo paciente con antecedentes de íleo meconial, neumopatías recurrentes o diarrea crónica de causa imprecisa, o cuando exista simplemente cualquier elemento en la historia clínica o familiar que justifique su realización (síndrome de anemia, edema y falta de progreso ponderal en recién nacidos y lactantes menores; antecedentes familiares de fibrosis quística; prolapso rectal recidivante, etc.) El estudio radiológico del intestino delgado tiene indicaciones precisas ante la sospecha de defectos anatómicos intestinales (malrotación, diafragmas intestinales, etc.), de enfermedad inflamatoria intestinal, de linfangiectasia intestinal o de alteraciones de la motilidad. El estudio baritado de colon es necesario en la investigación de una presunta enfermedad inflamatoria intestinal, ya sea idiopática: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, o específica: tuberculosis intestinal, amebiasis, etc. En la investigación de todo cuadro diarreico en que se sospecha compromiso de intestino grueso, la rectosigmoidoscopia - o mejor aún, la colonoscopia si es posible - es un examen indispensable y permite no sólo observar el estado de la mucosa sino también obtener biopsias para estudio histológico y muestras de mucus o exudado para investigación de agentes patógenos y sus toxinas. Cuando se sospecha daño de la mucosa intestinal y especialmente ante hechos clínicos y de laboratorio sugerentes de enfermedad celíaca, debe efectuarse precozmente una biopsia intestinal peroral o endoscópica. En ésta y otras enteropatías, los hallazgos histológicos tienen un valor apreciable y proporcionan la base necesaria para la toma de decisiones del clínico que, en el caso de la enfermedad celíaca, tienen vigencia por el resto de la vida del sujeto.