SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

La historia de esta patología se remonta al siglo XIX, con comunicaciones como las de Powell (1820), Howship (1830), Cumming (1849), Osler (1892). Hurst, en 1921, mencionó la colitis mucosa; Bockus, en 1928, la colitis mucosa neurogénica; Tyle, en 1928, el espasmo colónico. En 1929 Jordan y Kiefer mencionaron por primera vez el "Colon Irritable". En 1966 Chaudhary y Truelove acuñaron el término de "Síndrome de Colon Irritable", DeLor, el de síndrome de intestino irritable. Tompson y cols, en 1999, se refirieron al SII como un grupo de trastornos funcionales en el cual el disconfort o dolor abdominal se
asocian con cambios en el hábito intestinal y con características de defecación desordenada o alterada¹.
Fisiopatología. Numerosos trabajos han establecido que existe una alteración de la motilidad colónica, con aumento en los síndromes espásticos y disminución en la diarrea. Desde 1950 se ha establecido que lo más importante ha sido que ésta se relaciona con una función motora anormal y en 1970 se agregó la presencia de una probable hiperalgesia visceral, una interacción cerebro-intestino. En los años 90 apareció la mención de la sensibilidad visceral y la motilidad intestinal mediada por 5 hidroxitriptamina (SHT), substancia cuya distribución es 5% en el sistema nervioso central (SNC) y 95% en el tracto gastrointestinal (células enterocromafines y neuronales). La 5HT tiene efectos intrínsecos aferentes (control de los reflejos y la motilidad gastrointestinal) y extrínsecos, proyectados en el SNC y es mediadora en la percepción visceral del dolor. El sistema nervioso autonómico, a través del parasimpático, del simpático y del sistema nervioso entérico, tiene participación, y especialmente este último que contiene muchos neurotransmisores, incluída la 5-hidroxitriptamina. Estos mediadores son los responsables de la respuesta motora y secretora que caracterizan al SII^1-18. Malagelada ha puesto énfasis en que los receptores de la 5HT así como los reflejos mediadores que controlan la motilidad gastrointestinal y la secreción juegan un rol importante en la modulación de las señales sensoriales que se inician en los menanoreceptores en la pared intestinal. Estos eventualmente llegan a la corteza cerebral donde son percibidos como dolor abdominal y malestar vago.
En la época actual se concede una gran importancia a la presencia del estrés, como elemento de gatillaje y puesta en marcha de la sucesión de hechos fisiopatológicos que provocan la sintomatología del SII^1,14-17. Blomhoff, Spetalen, Jacobsen y Malt1^8,19 destacaron que no conocemos bien los cambios de la actividad intestinal frente a experiencias emocionales. Compararon controles normales, pacientes con SII no psiquiátrico y pacientes con SII y ansiedad fóbica comórbida, en relación a la reactividad de la pared rectal durante una exposición a palabras de contenido emocional y comprobaron que 70,3% de los sujetos responden con disminución o aumento del tono rectal frente a la ira, 75% frente a palabras tristes y 76,6% frente a la ansiedad. Investigaron eventos potencialmente relacionados con el cerebro frente al mismo estímulo y observaron diferencias significativas en el cerebro frente a tristeza y ansiedad, estableciendo que hay una interacción muy cercana entre mente, cerebro e intestino.
Epidemiología. Por lo menos 25% de la población puede tener síntomas de SII, siendo éste más prevalente en la mujer, en proporción de 2:1 y su prevalencia mayor en el grupo socio-económico más bajo. La sintomatología disminuye con la edad, pero es frecuente en los mayores y se ha sub valorado la iniciación del SII en pacientes de edad avanzada. La incidencia es estable en el tiempo, pero una minoría no sólo notan desaparición de los síntomas en el tiempo sino que además se pasean entre SII y otros trastornos funcionales. La incidencia varía según distintos factores y tiene rangos muy amplios, dependiendo de la definición del síndrome, de los criterios diagnósticos de la población, etnia, grupos institucionales, población general y tipo de médico consultado^1,2,4,-7,9.
Clínica. Clásicamente se describen cuadros con componente doloroso espástico, diarreico, miteorismo, distensión y la crisis aguda del SII. Los síntomas son crónicos, recidivantes, con dolor abdominal, alteración de la función intestinal, urgencia en la defecación, distensión, sensación de evacuación incompleta. Los síntomas relacionados con la defecación citados con más frecuencia son: presencia de mucosidad y alteración de la forma de las deposiciones. Se describen también trastornos del sueño.
Según Jones et al (1992) la alteración de la función intestinal se distribuye: 21% sin diarrea ni constipación, 31% diarrea predominante, 27% alternancia de diarrea y constipación y 21% predominio de constipación^{1-6, 8-10}.
Otra forma de presentación es la de un cuadro con las características de un reflujo gastroesofágico. El aumento de la presión intra abdominal provocado por la distensión sería responsable del reflujo y es el interrogatorio el que permitirá establecer que se trata de un SII, y evitar la necesidad de practicar exámenes como endoscopía alta, pHmetría de 24 h, manometría, con los inconvenientes y costo que ello significa.
En el examen físico destacan especialmente la distensión abdominal marcada, que aumenta en el transcurso del día, y sensibilidad abdominal difusa, siendo factible la palpación de una cuerda cólica izquierda en los casos de tipo espástico y cuando hay diarrea intensa.
¿Es posible establecer clínicamente el diagnóstico de SII? El estrés permanente es un elemento que debiera investigarse mediante un interrogatorio tranquilo y acucioso, precisando su relación temporal con la instalación de la sintomatología. Creemos firmemente que una historia clínica completa puede orientar hacia el diagnóstico del SII y en especial a sus diferentes formas de presentación. Dada la variedad de síntomas que pueden conformar el SII, su diagnóstico diferencial con otra patología digestiva puede ser difícil, pero la historia clínica es fundamental para establecer una hipótesis diagnóstica y, en base a ella, la necesidad de solicitar exámenes específicos para diferenciarlo con cuadros que aparecen como similares.
Una crisis aguda de SII, con dolor abdominal como elemento predominante y distensión abdominal, pueden poner en aprieto al clínico para establecer el diagnóstico diferencial con un cuadro de abdomen agudo^1-10. Según Manning, cuatro son los síntomas más frecuentes: deposición blanda al comienzo del dolor abdominal, mayor frecuencia de los movimientos intestinales al inicio del dolor, alivio del dolor post defecación, y distensión abdominal visible; a ellos agrega la mucosidad en las deposiciones y la sensación de evacuación incompleta¹.
Según Thompson, hay que considerar los siguientes criterios diagnósticos: dolor abdominal aliviado por la defecación o asociado a cambios en la frecuencia y consistencia de la deposición y/o defecación alterada, frecuencia, forma, pasaje, urgencia, sensación de evacuación incompleta y sensación de plenitud o distensión¹.
En la década del 90 se establecieron los criterios diagnósticos de Roma (criterios de Roma I en 1992 y II en 1999) los que coinciden en que los síntomas deben estar presentes por 3 meses en forma continua o recurrente (consenso Roma I)⁸.
Criterios Roma I: 1. Dolor abdominal que se alivia con la defecación y/o con cambios en la frecuencia de la defecación y/o a cambios en la consistencia de la deposición. 2. Dos o más de los siguientes síntomas: en 25% de las oportunidades o días, alteraciones en la frecuencia de evacuación, alteración en la forma de la deposición, en el pasaje de la deposición, con mucosidad, ruidos y distensión abdominal o plenitud.
Criterios Roma II. Presencia por lo menos durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses precedentes, de malestar abdominal o dolor con las siguientes características: alivio post defecación y/o inicio asociado a cambio en la frecuencia de la deposición y/o inicio asociado con cambio en la apariencia de la deposición.
Los siguientes síntomas apoyan el diagnóstico del SII: frecuencia anormal de evacuación, deposición de forma normal, pasaje anormal de la deposición (urgencia, sensación de evacuación incompleta etc), mucosidades, plenitud o distensión. Junto a los aspectos clínicos de la evacuación intestinal se sugiere contar con los siguientes exámenes: sigmoidoscopía, investigación de sangre en deposición, exámenes químicos sanguíneos e imagenología.
Es importante establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías digestivas, como malabsorción, que muchas veces se superpone con el SII, pero que en general no explica los síntomas ya que al evitar la lactosa no desaparecen, con enfermedades inflamatorias intestinales y patologías digestivas en general. Una vez más hay que insistir en que la clínica es fundamental.
¿Qué representa el SII como carga? Es el diagnóstico más frecuente en la consulta gastroenterológica (especialistas). Es la cuarta causa más frecuente de diagnóstico de patología digestiva en la práctica general. En los EEUU de Norte América corresponde al 12% de la consulta en atención primaria y al 28% en gastroenterología. La mayoría de los pacientes no consulta, consultan más mujeres y hay relación con su nivel socio-cultural.
El costo estimado en el Reino Unido es de 45,6 millones de libras esterlinas al año y en EEUU de Norte América el costo por paciente/año es de 742 dólares¹.
Tiene un impacto indirecto en el paciente: pérdida del trabajo, pérdida de días trabajo, dificultad para trabajar por molestias y urgencia defecatoria y necesidad de consulta frecuente.
Manejo del SII. El paciente, frente a sus síntomas, tiene inquietud y sus preguntas más frecuentes son: ¿Qué es esta enfermedad? ¿Puede ser tratada? ¿Tengo cáncer? ¿Hay un baño cercano? Y es frecuente que plantee que no puede llevar una vida normal. Por su parte el médico tratante se pregunta : ¿Es una patología seria? ¿Comorbilidad psicológica? ¿Uso de narcóticos, o laxante? ¿Debe ser referido al especialista? etc.
Filosofía del tratamiento^1,2,4-7: Es importante identificar las preocupaciones del paciente: explicar claramente la naturaleza de la afección, reafirmar que se trata de una patología reconocida y benigna, involucrar al paciente, los síntomas pueden fluctuar; ciertos alimentos y el estrés pueden precipitar los síntomas; controles periódicos pueden ser importantes para el paciente. Establecer espectativas realistas. Se recomienda un tratamiento de 8 a 12 semanas.
Dada la naturaleza funcional del SII, la terapia es compleja y sus resultados no son siempre brillantes, a pesar de que se han empleado gran variedad de medicamentos, basados en los aspectos clínicos y fisiopatológicos y en la naturaleza y gravedad de los síntomas, el grado de trastorno funcional y la presencia de dificultades psicológicas que afectan el curso de la enfermedad. Las terapias actuales están dirigidas a aliviar los síntomas predominantes y como consecuencia son medianamente efectivos. Es así que se ha planteado la aplicación de psicoterapia, antidepresivos y ansiolíticos, que son los medicamentos más empleados, así como reguladores de la actividad motora intestinal como trimebutino y otros¹². Estarían indicados en pacientes con manifestaciones somáticas, estrés, conflictos no resueltos, ansiedad y en pacientes muy motivados en mejorar. La psicoterapia debería comenzar con las primeras consultas al internista y según su resultado debería referirse el paciente a un psicoterapeuta. En los pacientes con predominio de constipación puede ser necesario un suplemento de fibra, cisaprida e indicaciones dietéticas, pero también puede ser útil un laxante osmótico. Los agonistas opiáceos tienen beneficios en los SII con predominio de diarrea y pueden ayudar la continencia al aumentar el tono anal de reposo. En la terapia de largo plazo, son útiles los agentes psicotrópicos como dosis bajas de antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la serotonina, especialmente en los casos con diarrea, dolor o depresión, pero su rol no está aclarado en forma definitiva.
Novack et al¹⁸ estudiaron la acción del Lactobacillus platarum en un intento de comprobar la influencia de la microflora intestinal en el SII y los resultados de su trabajo indican que este elemento con propiedades probióticas disminuye el dolor y la flatulencia en los pacientes. Estudiaron 60 pacientes con SII, con colonoscopía y enema baritada normales, que cumplían con los criterios de diagnóstico de Roma, sin historia de malabsorción, lo que fueron divididos en dos grupos; uno recibió Lactobacillus y otro grupo recibió placebo, durante un período de 12 meses; no hubo variación de las enterobacteriaceas en ambos grupos, pero en el grupo placebo aumentó la presencia del enterococo.
Alosetron es un potente y selectivo antagonista de la 5HT3 antagonista, que aparece como beneficioso en el tratamiento de mujeres con SII no espástico. Houghton et al²⁰ investigaron los efectos del alosetron en 13 pacientes con trastornos funcionales intestinales y en 12 controles normales; ambos estudios fueron randomizados, doble ciego y controlados con placebo. El alosetron (2 mg 2 veces al día), prolonga el tránsito intestinal colónico especialmente en el colon izquierdo, tanto en los pacientes como en los controles, lo que condiciona un tránsito intestinal disminuido en el SII y los autores concluyeron que este medicamento debería tener un rol terapeútico en los pacientes con SII no espástico.
El manejo actual se basa en establecer un diagnóstico positivo y asegurar al paciente que no hay una patología orgánica seria. No hay un estándar de oro en el tratamiento, el que en general es sintomático, con diferentes medicamentos dirigidos a los síntomas específicos y es importante un apoyo psicológico.
En síntesis el SII es un cuadro funcional, con una sintomatología variada y abundante en número e intensidad. Su diagnóstico no es fácil y es fundamental la clínica apoyándose en algunos elementos para descartar otras patologías. No es siempre fácil su diferenciación con otros cuadros digestivos. Su etiología es poco clara; el estrés y los problemas psicológicos juegan un rol en desencadenar el cuadro. Representa una alteración para la calidad de vida de los pacientes, siendo una carga importante de salud. Su terapia es básicamente sintomática, con apoyo psicológico. El médico debe advertir al paciente que los resultados no se pueden obtener en pocos días y que es necesario mantener un control clínico prolongado.
Correspondencia a: Dr. Jaime Klinger R. Departamento de Medicina Oriente. Av. Salvador 486, Santiago 9, Chile. Fono/fax: 2252031