TRATAMIENTO DE LA CEFALEA

La cefalea es uno de los dolores más comunes experimentado por el ser humano. Su intensidad más frecuente va de leve a moderada, el paciente en algunas oportunidades coexiste con su dolor, pero en otras es muy severo. Es responsable del 3-5% de los pacientes en la práctica primaria. Un porcentaje mayoritario las cefaleas son de causa psicógena, un mínimo porcentaje que es mucho menor al 10%, pueden corresponder a causa orgánica.
La terapia efectiva combina empatía, atención afectuosa, junto a una buena anamnesis y un examen físico (especial atención al examen neurológico), algunos pacientes suelen estar asustados y preocupados por la causa que produce este dolor. Las expectativas del paciente con relación a la efectividad de la terapia y la expectativa de encontrar alivio definitivo, hay que volverlo a la realidad y explicar con cautela que en la mayoría de los casos lograremos probablemente un alivio significativo.

Servicio de Medicina Interna
Hospital Gmo. Grant B., Concepción

1. Cefaleas leves a moderadas

Muchos dolores leves responden bien a los AINES o analgésicos como el acetominofeno, en pacientes con úlcera gástrica o gastritis pueden ser indicados AINES y en especial inhibidores de la COX-2 Meloxicam (Mobex, Zix), pues de esta manera obviamos el efecto sobre la mucosa gástrica que tienen los tradicionales inhibidores de la COX-1.
Si no hay respuesta pueden ser usados en mezcla con codeína. El repetido uso de estas mezclas, puede producir dependencia o cefalea de rebote. Para cefalea más severas esa combinación de drogas a menudo combinadas con cafeína suelen ser efectivas si su uso es intermitente y controlada.

1. Migraña aguda o jaqueca

Es un tipo de cefalea vascular que se presenta en forma recurrente, puede estar precedida de síntomas como fotofobia, alteraciones del ánimo, del olfato, etc. Se acompañan con frecuencia de náuseas y vómitos. La neurobiología de la migraña y sitios de acción de los diferentes agentes no está del todo definido. La migraña es producida por inflamación de los vasos sanguíneos de la duramadre, la inflamación resulta de las salidas de neuropéptidos, los que van a producir intensa vasodilatación y extravasación hacia las paredes de los vasos distendidos con transmisión del dolor vía ganglio trigémino.
Manejo de la Migraña:

1. Tratar de identificar las causas que gatillan la migraña, probablemente estrés, ansiedad, factores hormonales (menstruaciones, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo), dieta (chocolates, queso, vino tinto, cerveza…), olores fuertes, perfumes, cigarrillo.
2. Analgésicos:
   La migraña leve a moderada puede ser manejada efectivamente con analgésicos comunes tipo acetominofeno o aspirinas y cafeína.
3. Derivados del Ergot
   La Ergotamina es conocida, utilizada y se encuentra en varios preparados con frecuencia con antinauseosos como cafeína.Los efectos colaterales no deseados de la Ergotamina incluye parestesias, contracciones musculares, claudicación dedos fríos, esas reacciones deben alertar al médico ya que el vasoespasmo periférico es potencialmente peligroso.
   La Ergotamina es un vasoconstrictor poderoso y en raros casos puede producir vasoespasmo permanente irreversible resultando en gangrena de los dedos. Está contraindicado en pacientes con enfermedad vascular periférico, insuficiencia coronaria, tromboflebitis e hipertensión, en la mujer durante el embarazo y la lactancia y en edad avanzada.
   La Ergotamina oral es fácil de usar pero puede producir náuseas y es pobremente absorbida. Las formulaciones sublinguales también pueden producir náuseas, pero son mejor absorbidas, existen en forma de supositorios (U.S.A.). Puede ser administrada durante el ataque o en el período del aura.
   
4. Dihidroergotamina DHE
   Es químicamente similar pero difiere farmacológicamente, tiene menos efecto vasoconstrictor arterial, lo que la hace más segura que la Ergotamina.Se encuentra disponible sólo en forma inyectable 1mg/ml para administración IM o EV.
   Metoclopramida puede se administrada media hora antes con la finalidad de evitar las náuseas 10 mg IM o EV.
   Cuando se usan EV pueden ser dadas juntas, lentamente vía heparinizada para evitar flebitis.
   Antidopaminérgicos con acción antieméticos, Clorpromazina puede ser usados en urgencia 25 mg EV o 5-10 mg. EV. Puede causar hipotensión, sedación y pueden desencadenar convulsiones y distonias musculares.
   
5. Sumatriptan (Liotrex oral 100 mg., Vectax ampolla de 6 mg. oral 100 mg.) Ha llegado a ser la droga de elección para la migraña.

Se encuentra disponible en forma subcutánea 6 mg en 0.5 ml. y la forma oral de 25-50 mg. por tableta. Con Sumatriptan SC se alivia la cefalea y los síntomas asociados, náusea fotofobia, letargo generalmente en 10-30 minutos. Si no se obtiene alivio una segunda dosis puede ser administrada después de una hora. Lo máximo recomendado es 2 inyecciones en 24 hrs. La forma oral es recomendada dosis inicial de 25-50 mg. una segunda dosis dos horas después, máximo 300 mg. al día.
Por su acción vasoconstrictora debe prescribiese con precaución, contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión no controlada, antecedentes AVC, epilepsia, embarazo. El paciente debe ser vigilado especialmente al usar por primera vez. Controlar el ejercicio por el riesgo de enfermedad coronaria no conocida (postmenopausia, fumadores, obesidad, diabetes... ). Se ha reportado efecto tóxico sobre la retina cuando se usa a largo plazo. En un estudio hecho en mujeres en edades de 33-62 años sin antecedentes de isquemia, ni factores condicionantes, estudiadas por emisión de positrones no se encontró cambios en la perfusión miocárdica global ni regional.
En estudios con dosis nasal de 5, 10, 20 mg. de Sumatriptan este fue bien tolerado, efectivo, no produjo problema nasal, sólo leves alteraciones del gusto (se usó 3 veces al día por 4 días).
Mecanismo de acción: Alivia el dolor de la migraña por inhibición de la transmisión del dolor desde las ramas periféricas del trigémino a los vasos sanguíneos cerebrales y duramadre. Su acción es agonista (estimulador) de los receptores de serotonina presináptico (5HT1D), los que están presentes en los vasos sanguíneos incluyendo la duramadre. La activación de este receptor por Sumatripan causa vasoconstricción e inhibe la salida de neuropéptidos inflamatorios relacionados con el dolor como sustancia P y otros que controlan la fuente del dolor en la migraña.
Nuevos derivados como el Zolmitriptan atraviesan la barrera hematoencefálica y actúan sobre los receptores en el núcleo del nervio trigémino, en la médula en el cordón cervical superior lo que da además del bloqueo central un bloqueo periférico. Naratriptan es otra de las nuevas drogas aprobada en Europa, (en los EE.UU. en la última etapa de los trabajos clínicos).
Butorphanol.
Transnasal Butorphanol (Stadol NS) es un potente analgésico que puede aliviar el dolor en la migraña, su uso es limitado a dos inhalaciones por semana, puede producir efectos no deseados y dependencia, los pacientes con frecuencia experimentan disforia desagradable. El dispensador provee 14 dosis, razón por la cual requiere un control estricto por parte del médico.
Valproato de Sodio.
Suprime la inflamación neurogénica y atenúa la neurotransmisión. Altera los niveles excitatorios e inhibitorios de los neurotrasmisores. Dosis diaria de 500 mg.
- Migraña en algunas condiciones especiales

• Embarazo: Los antijaquecosos atraviesan la barrera placentaria y pueden dañar el feto. El acetominofeno es considerado seguro pero su eficacia es usualmente escasa. Meperidine (Demerol) puede ser considerado en último término, con bastante precaución. Generalmente las jaquecas disminuyen en el último trimestre.

• La depresión puede complicar una migraña y hace más difícil de tratar: El Divalproato de Sodio suele ser efectivo en jaqueca con desorden bipolar, también es efectivo en ataques de pánico con migraña.
  Las benzodiazepinas no son recomendables por la probable dependencia.

- Profilaxis de Migraña
Debe ser considerada en aquellos pacientes que tienen 2-3 ataques en el mes o en aquellos que tienen 1 ataque pero prolongado. La profilaxis puede ser necesaria 6-9 meses e incluso, en forma definitiva.
Los principales agentes utilizados son los Beta bloqueadores adrenérgicos Propanolol, Atenolol... (excepto asmáticos, insuficiencia cardíaca, diabetes). En un estudio controlado se demostró una reducción de migraña en relación con placebo de 76%.
Bloqueadores de los canales del Calcio Nifedipino Diltiazem... Vasodilatadores, Fluranizina.
Antidepresivos: Entre ellos la Amitriptilina, Fluoxetina. Tienen bastantes efectos colaterales por lo tanto, es reservada para cuando no podemos usar algunas de las enunciadas.

3. Cefaleas agrupadas o Migraña Cluster Son cefaleas que evolucionan en forma periódica, períodos que pueden durar semanas, el paciente presenta por lo menos un episodio diario, generalmente de instalación brusca sin prodromos. Aunque es de tipo vascular predomina en hombres entre la tercera y sexta década de la vida.
   Esta forma severa de dolor de cabeza es muy difícil de tratar. Múltiples indicaciones terapéuticas se pueden necesitar por lo tanto, lo más importante, y hay que poner mayor énfasis, es en la prevención. Ergotamina sublingüal, DHE parenteral, Sumatriptan subcutáneo.
   Inhalación de oxígeno al 100%, 7 litros por minuto por 20 minutos y repetir después de 5 minutos de descanso.
   Profilaxis, evitar factores que gatillan el síntoma, entre las terapias empleadas está el Verapamilo 120-180 mg/día, Litio 300-900 mg., 60 mg. de Prednisona e ir disminuyendo. La Lidocaína en spray nasal también se ha descrito ser efectiva.
   
4. Cefalea tensional
   Este dolor es usualmente de menor intensidad que la jaqueca o migraña y con frecuencia, los pacientes se automedican. Esta cefalea generalmente se acompaña de dolor de cuello, hombros, con contractura muscular.
5. Cefalea crónica diaria

Este grupo de pacientes debe ser derivado a un centro de especialidad, especialmente pensando en usar DHE durante las primeras 24 hrs. Metoclopramida 10 mg. EV por 2-3 dosis: DHE se mantiene durante 2-3 días hasta que remita el dolor. Analgésicos como el Ketorolaco o AINEs como Naproxen 500 mg. dos veces al día o Meloxicam, 20 mg.
Terapia de apoyo no farmacológicas
Explorar las causas que desencadenan el dolor de cabeza, ambiente psicosocial que rodea al paciente. En ocasiones es necesario aconsejar apoyo con sesiones tendientes a mejorar su relación con el entorno.
Terapias físicas, especialmente aquellas dedicadas a la relajación, en general, cualquier tipo de actividad física va a tener un efecto positivo sobre el dolor, especialmente cuando se incorpora como un hábito de vida.
Es importante un cambio en el estilo de vida de los pacientes.