METRORAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.


Evaluación inicial de la paciente

A. Evaluación del estado general. En decúbito dorsal, establecer signos vitales maternos y auscultación de latidos cardiofetales. Examen obstétrico abdominal, evaluación de tono uterino, especuloscopía (precisar cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa).
B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma de presentación de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensión arterial concomitante, operaciones uterinas (cesáreas, miomectomías) y consumo de cocaína.
C. Precisar edad gestacional. Fecha de última menstruación, ultrasonografías realizadas antes de las 20 semanas de gestación, estimación clínica.
D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalización en área de prepartos que permita una observación continua, vía venosa permeable, monitorización fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificación de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulación está indicado en DPPNI moderado (si requiere intervención cesárea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, dimero-D y productos de degradación de fibrinógeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rápido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

1. PLACENTA PREVIA

I. Definición: implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero. De acuerdo a su ubicación se clasifica en:

1. Placenta previa total : el orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.
2. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.
3. Placenta previa marginal : el borde de la placenta está próximo al orificio cervical interno pero no alcanza a cubrirlo.
4. Placenta previa de inserción baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a través del cérvix.
Estas definiciones están basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen pélvico que precede la interrupción. Sin embargo, en el período antenatal esta definición no es tan clara ya que la localización placentaria y su relación con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonográficamente.

II. Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formación del segmento uterino. A las 20 semanas mide sólo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al término de la gestación.

III. Etiología: Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:

a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, miomas uterinos.
b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura.
La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervención y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.

IV. Presentación clínica: El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina y un 10% permanece asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.
Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero debe relajar bien entre contracciones.

V. Diagnóstico: Se realiza mediante ultrasonido. La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localización posterior, obesidad materna y sobredistención vesical pueden dificultar una adecuada visualización placentaria. En casos de duda diagnóstica la ecografía transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un método seguro realizado en forma suave, bajo visión directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.

VI. Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.

A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o más de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico en que el plan de acción está orientado a soporte vital e interrupción inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.
B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta hipotensión supina, y sangrado genital de moderada cuantía. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal:

1. Embarazo de más de 36 semanas: Confirmado el diagnóstico de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder a la interrupción por cesárea.
2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de tocolisis con beta adrenérgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas está indicada la inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 días según el caso y considerar el uso de corticoides).

C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observación hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicación telefónica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecerá suplementación con fierro, evitar la constipación, control clínico y ultrasonográfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupción por cesárea entre las 36-37 semanas, previa confirmación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de inserción baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto.
D. Placenta previa asintomática : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

VII. Consideraciones perioperatorias: Se aconseja realizar una histerotomía segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotomía corporal vertical para los casos en que el segmento no está formado, existe presentación transversa y/o la placenta es previa anterior.


2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

I. Definición : separación accidental de la placenta después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.

II. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos.

III. Etiología : traumatismos, descompresión brusca del útero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocaína son causa de desprendimiento. El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado.

IV. Cuadro clínico : sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI. Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.

V. Clasificación clínica : De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican según Sher en:

Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada.
Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.
Grado III : Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

VI. Manejo clínico:

1. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las características de la contractilidad uterina. En pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero relajado , se plantea la interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, está indicada la interrupción del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas.
En pacientes con útero hipertónico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de alteración clínicamente relevante del sistema hemostático en este momento es muy baja, pero puede aparecer durante o después de la operación. Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir.
2. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la inducción del parto mediante amniotomía seguido de la administración de oxitocina. Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático.

A. Evaluación hemodinámica : Administración vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de glóbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos para evitar una coagulopatía por hemodilución. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr.
B. Evaluación hemostática : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberación masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con producción de CID y el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación durante la formación del coágulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulación, el que es útil en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de coagulación o test de observación del coágulo es una aproximación aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el coágulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentración de fibrinógeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibrinógeno están por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentración de fibrinógeno). Los defectos de la coagulación se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulación y entre 2 a 4 días las plaquetas). El uso de la heparina no está indicado en este contexto.

3. OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

I. Rotura uterina: es inhabitual. Se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción feto-materna. Los signos y síntomas clásicos son: dolor abdominal, dolor a la palpación, SFA, shock, sangrado genital, detención del trabajo de parto, palpación fácil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotomía exploratoria en caso de una solución de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de más de 4 cm, sangrado persistente, descompensación hemodinámica o signos de irritación peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente asintomática se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibióticos.

II. Rotura de vasa previa : ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos múltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia. En esta situación, un monitoreo fetal con un patrón sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rápido (ver evaluación inicial de la paciente con metrorragia). Con el diagnóstico presuntivo se debe proceder a la interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita.

III. Rotura del seno marginal (separación marginal de la placenta) : hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular. Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.